创伤性脑损伤(TBI)的社会负担巨大，最近发表的ExcellenceinPrehospitalInjuryCare(EPIC)研究报告称，在全州范围内实施院前指南与严重TBI患者的调整后出院生存率显著提高独立相关。目前的指南将院前监测低血压的阈值定为收缩压90mmHg。然而，但对于“接近低血压”(或“正常低值”)是否有害，基本上一无所知。此外，没有院前研究确定与最佳结果相关的压力范围。
EPIC研究数据库包含近2.2万例严重TBI病例医院数据，年对其中年龄≥10岁的院前最低收缩压在40~mmHg的患者进行数据分析得到了两个发现。首先，在40到mmHg之间的任何数据点都无法识别出血压与死亡率的阈值，收缩压与调整后的死亡率之间的关联是线性的，与10mmHg增加相关的死亡率的调整OR为0.81。第二，在从60mmHg到mmHg的整个范围的将血压二分类为“低”与“不低”的界点在每个“低血压”组中都会产生统计学上更高的死亡率。因此，只有非常低的血压才会影响TBI的结果的想法可能是错误的。
为了进一步分析参加EPIC研究的年龄较大的儿童和成人(年龄≥10岁)在整个数值范围内的院前血压与预后之间的关联，来自美国亚利桑那大学的DanielW.Spaite团队设计了该研究，结果发表在AnnEmergMed杂志。
DOI:10./j.annemergmed..01.
01
方法
数据采集
亚利桑那州创伤登记处(ASTR)包含该州10个指定I级创伤中心的所有患者的数据。从ASTR中，所有符合研究标准(如下所述)的病例都被输入EPIC数据库。每个参与的院前急救服务机构都会收到一份EPIC患者名单，然后患者院前护理记录(纸质或电子)被发送到研究数据中心以输入数据库。这产生了一个广泛的患者数据集，其中包括院前急救服务和创伤中心院内数据。
研究标准
纳入标准
(1)由参与的院前急救服务机构直接运送或转移到I级创伤中心；
(2)医院诊断为TBI(包括孤立的TBI或合并多系统创伤)；
(3)在以下标准中的至少一项：(a)简化损伤量表(AIS)-head≥3，(b)BarellMatrix1型，(c)通过袋阀面罩装置进行的院外正压通气，气管插管、声门上气道管理、鼻插管或环甲膜切开术。
排除标准(母研究EPIC)
(1)非机械机制(如溺水)；
(2)窒息(choking/strangulation)；
(3)环境损伤(如体温过高)；
(4)中*(如药物过量、一氧化碳)；
(5)非创伤性颅内出血；
(6)其他非创伤性神经系统急症(如化脓性脑膜炎)。
排除标准(该研究)
(1)年龄小于10岁；
(2)机构间调动；
(3)院外收缩压小于40mmHg；
(4)缺少年龄、收缩压或创伤类型(穿透性与钝性)数据。
结果分析
主要结局是住院死亡率。次要结局包括住院时间、ICU住院时间、住院费用(美元)以及出院后需要专业护理/住院康复的概率。
通过逻辑回归评估二元结果变量(住院死亡、出院到专业护理/康复机构)和院前最低收缩压之间的风险调整关联。通过负二项回归评估计数结果变量(住院时间、ICU住院时间)和收缩压之间的关联。最后，通过线性回归(对数转换)分析总住院费用与收缩压之间的关联。回归模型针对重要风险因素和潜在混杂因素进行了调整。包括年龄、性别、种族、民族、院外缺氧、院外气道管理、损伤严重程度评分(ISS)、头部区域损伤评分(ICD-9)、创伤类型(钝性与穿透性)、支付来源、多系统损伤(TBI加上区域严重程度评分≥3的任何非头部身体区域)、院外心肺复苏和治疗创伤中心。
02
结果
从年1月1日到年6月30日共名患者被纳入。在纳入的病例中，例(12.0%)死亡。
院内死亡率与院前最低SBP的关系
左：未调整；右：调整后
首先，随着最低院前收缩压从40mmHg增加到大约mmHg，死亡概率迅速降低；第二，一个宽阔、平坦的低死亡率谷，直到约mmHg；第三，收缩压≥mmHg，死亡率迅速增加。
左侧的下降段，表明不存在任何低于至少mmHg的收缩压与死亡率的拐点或阈值，与既往研究结果一致。虽然“经典低血压”组(90mmHg)仅占EPIC人群的7.7%，但“近乎低血压”组(90至mmHg)占病例的36.1%。因此，近乎低血压”可能对TBI死亡率产生高度影响。未来需要进行临床试验，将当前的治疗阈值与更高的目标(可能高达至mmHg)进行比较。
中间的平台段，低死亡率的范围很广，几乎是平坦的——这是以前在院前急救服务文献中没有报道过的发现。虽然我们无法确定因果关系，但这可能很好地反映了灌注在脑损伤患者预后中的关键作用。
右侧的上升段，可能代表高血压反映严重的脑损伤，这与当前文献中的概念一致，即严重高血压通常反映严重的脑损伤、自动调节功能的丧失以及心血管系统在颅内压显著升高的情况下维持脑血流的尝试。极端高血压会导致额外的脑水肿，形成恶性循环，导致死亡。
次要结局与院前最低SBP的关系
未调整
A：住院时间；B：ICU住院时间；C：出院后需要专业护理/住院康复的概率；D住院费用
调整后
A：住院时间；B：ICU住院时间；C：出院后需要专业护理/住院康复的概率；D住院费用
总体而言，死亡率和非死亡率结果的图表结果之间存在显著相似性。在大约mmHg以下，血压升高与结果的显著改善有关，收缩压的“最佳阈值”远高于90mmHg——大约在至mmHg的范围内。院外最低收缩压作为单一的生理参数与远端结果之间的这种强烈关联是惊人的。因为院前急救服务提供者在患者身上花费的平均时间仅为33分钟，而住院治疗的平均时间为7.1天，在TBI管理的最初几分钟内，与受伤大脑灌注相关的因素似乎对远端结果有不成比例的影响。
一个例外是住院费用，在高血压情况下曲线下降。这可能只是一个统计异常。名受试者中只有53名的最低收缩压高于mmHg。95%的置信带在该范围内非常宽，并且上限没有下降。如果这种趋势是真实的，可能是因为大规模的脑部或全身损伤通常会导致过早死亡和高价医疗措施的停止。AIS-head为5至6分或ISS≥25的患者比不太严重损伤的患者更快死亡。
敏感性分析
剔除穿透性损伤或剔除未成年病例后得到的结果与完整结果曲线几乎相同。因此，没有证据表明结果受到穿透伤队列和年龄较大的儿童的显著影响。
亚组分析
分别评估了合并多系统损伤的TBI和孤立的TBI。多系统TBI的死亡率(19.5%[18.2%至20.8%])高于孤立的TBI队列(9.1%[8.5%至9.7%])。除了多系统中较高的死亡概率之外，与整体分析相比，图像曲线显示出相似的模式。
03
局限性
首先，设计是观察性的，无法建立与死亡率或低血压治疗相关的因果关系。
其次，无医院进行的复苏后管理。血压的院外管理仅侧重于治疗低血压，医院可用的复苏选择(如全血输注)。此外，这项研究没有回答与正在进行的ICU管理或争议相关的问题，例如使用加压剂来增强或优化灌注。
第三，虽然分析中调整了年龄，但还有其他与血压和心血管代偿相关的参数，例如基础高血压和心脏病，以及可能影响结果的药物(如β受体阻滞剂、抗凝剂)无法将其纳入模型。
第四是数据缺失。虽然，对于一项院前急救服务研究，缺失数据的比率极低，但仍有可能会在分析中引入偏差。
第五，本研究依赖于院前急救服务记录的信息。因此，我们无法确定报告的测量值是否反映了实际的最低收缩压。
最后，我们无法独立验证血压测量的准确性。
然而，基本上所有院前急救服务研究都是如此。事实上，EPIC的一个优势在于数据团队直接而全面地提取了患者院前急救服务的监护记录。这种级别的数据审查和一致性在院外研究中很少见。
04
结论
1最佳调整院内死亡率与高SBP范围(~mmHg)相关。
2低于这个水平，没有拐点或拐点范围可以定义有意义的低血压阈值。
3非死亡率结果显示出非常相似的模式。
4虽然研究设计不允许我们得出结论认为目前推荐的治疗阈值(90mmHg)应该提高，但研究结果表明TBI中低血压的定义太低。
5需要评估显著高于90mmHg的治疗阈值的随机试验。
邓新雨
医院在读八年制学生，导师胡锦教授。