来源:护士网()原创作者:楚楚转载请保留本行文字!
给患者输错药,输入过期药,这是每个护士、每名患者都极不愿意见到的事,可是临床上仍有这样的事件发生,医院的事。
案例介绍:
患儿男,7岁,化脓性脑膜炎入院。11:59分,护士为患儿更换一袋毫升过期11天的甘油果糖,12:32分,液体输入60毫升时家属发现并通知护士,护士立即更换液体,更换输液器,同时报告护士长。并密切观察患儿病情变化,保留余液及输液器放于冰箱中。护士长立即上报护理部,向患儿家属道歉,并进行沟通交流。
事件发生后,护士长立即组织全体护士进行讨论。
事件发生原因:
1、未严格执行三查九对制度。
2、由于住院患儿较多,科室制定的每月底全面检查药品的工作没有落实。
采取的措施:
1、对备用药品及液体的校期、质量进行全面检查。
2、全体护理人员,增强工作责任心,认真执行核对制度,不能以任何理由对工作打折扣。
3、严格执行药品每天、每周、每月检查制度,主管护士严格检查,护士长定期督导并检查。
4、对患者家属进行安抚,同时增加巡视次数。
护理人员经常床边巡视,严密观察患儿病情变化。由于患儿处于疾病急性期,持续发热,家属非常紧张,曾一度怀疑是过期药品所致。主任、护士长及时洞察到家属的心理,给予耐心的疏导。护士长给患者耐心讲解了疾病发生的过程,告诉他这是疾病发生的必然过程,要家属不要着急,过几天会好的。由于科室护患关系一直很好,患儿家属和护士们相处很融洽。护士们经常给患儿买些小礼品。事情发生后,护士给这位患儿买了零食及电动小汽车等。三天后患儿体温下降,病情好转,家属顾虑打消。
患儿终于出院了,护士长和管床护士将其送至电梯口,在电梯门将要关闭的刹那,患儿家长深深鞠了一躬。
思考:
三查九对,每位护士都熟记于心,临床工作中,护士自认为每项操作非常严格的查对,可是,仍有输错液体、输入过期液体的事件发生,问题出在哪儿?
我们再进行一遍三查九对的学习:
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
九对:床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期及过敏史。
三查九对,这四个字是每位护士百分之百知晓的一句口号,然而在临床实际工作中,你是否真正的严格查对了呢?你是不是在查对时打了折扣呢?
小编郑重提醒:
当护士的你,从参加工作的第一天起,要养成严格查对习惯,并且把习惯深深融入到你的操作行为里,成为你的“下意识”行为。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
九对:床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期及过敏史。
在配液前确认溶液溶剂效期和名称。
将药物应用于患者前确认患者姓名和药物的正确性。
无论多忙、多累、时间多紧、病人多着急,纵然有天大的理由,这两个习惯不能忘,不能忽略,更不能不做。
小编所说的案例结果固然不错,可是护士长及护士为此付出了多少,所幸患者是通情达理的,可是那几个担惊受怕的日子,还是离我们越远越好。护士们,查对一定要做实哦。
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