在昨天的栏目中，我们照旧放送了三篇《新英格兰医学杂志》（NEJM）ImageChallenge频道内容。“视”觉判断是诊断的第一要务，的目的正是在于考查和训练这部分技能。题干和图片是答对问题的关键，昨天的问题，你答对了多少？
01
一名6月龄女婴医院进行评估和治疗，肿物在2周龄时首次发现。查体见前额突出，但无皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大或肢体运动受限。右侧胫骨侧位片提示严重骨膜炎。诊断是什么？（点击查看详情）
答案：先天性梅*直肠周围病变组织活检后进行免疫染色，螺旋体呈阳性。快速血浆反应素（RPR）试验结果为阳性（滴度1:），确诊试验荧光密螺旋体抗体试验也为阳性。
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先天性梅*一名6月龄女婴，其父母近期确诊为梅*，经检测提示她也医院接受评估和治疗。患儿母亲妊娠早期快速血浆反应素试验（RPR）呈阴性，但分娩时未复查。就诊前10天，患儿的父母被确诊为梅*，促使该婴儿接受相关检查。RPR试验为阳性（滴度1:），确诊试验荧光密螺旋体抗体试验也为阳性。查体见患儿前额突出和直肠周围肿物（图A）。无皮疹、肝脾大、淋巴结肿大或肢体活动受限。直肠周围肿物最早在2周龄时首次发现，并被认为是血管瘤。取直肠周围病变活检标本，进行螺旋体免疫染色，结果呈阳性（图B）。右侧胫骨侧位片提示严重骨膜炎（图C）。患儿接受了10天的肠外注射结晶青霉素治疗，治疗后直肠周围肿物缩小（图D）。美国梅*发病率增高，这使得对先天性梅*的识别和预防成为一个重要的公共卫生问题。
病例来源：NEnglJMed;
/p>02该患者在一次高速行驶的机动车碰撞后就诊。下列哪一结构发生了破裂?（点击查看详情）答案：膈右侧膈肌上抬提示创伤性膈肌破裂。列出的其他结构看起来均完好无损。CT证实膈肌破裂，显示肝穹窿已疝入右半胸腔。创伤性膈肌破裂伴胸内肝疝一名24岁男性，系安全带驾车时被卷入高速机动车碰撞，医院，经检查情况稳定，遂使用飞机转运至地区创伤中心。到达创伤中心后，患者立刻被送至手术室接受主动脉部分离断修补手术。其他损伤包括右侧肋骨骨折、右侧血气胸和肺挫伤、4级肝裂伤、2级脾裂伤及右肾断裂。右侧血气胸消除后，术后胸片提示右侧横膈上抬——提示创伤性膈肌破裂（图A，箭号）。CT扫描证实膈肌破裂，并可见肝的穹窿已疝入右半胸腔（图B，箭号）。患者接受开腹手术，术中将肝复位到腹部，并修复了横膈。患者随后病情好转，在车祸发生50天后出院回家。
病例来源：NEnglJMed;:e7
03一名36岁男性，因发热、头痛、嗜睡及畏光2周至急诊科就诊。患者既往健康，有男男性行为史。查体：体温38.3°、颈强直。头颅CT正常。接受腰椎穿刺检查。根据如图脑脊液检查，诊断是什么?（点击查看详情）答案：隐球菌性脑膜脑炎
正确答案是隐球菌性脑膜炎。印度墨汁染色法检测脑脊液可显示酵母菌新型隐球菌典型的有荚膜的外观。
新型隐球菌性脑膜脑炎一名36岁男性，因发热、头痛、嗜睡及畏光2周至急诊科就诊。患者既往健康，有男男性行为史。查体示：体温38.3°、颈强直。头颅CT正常。腰椎穿刺显示脑脊液开放压为29cm水柱(参考范围,20cm)。脑脊液细胞计数为个/ml(参考范围0-10),其中90%为单核细胞，以淋巴细胞为主。脑脊液葡萄糖水平为46mg/dl(2.6mmol/l;参考范围40-70mg/dl[2.2-3.8mmol/l]),脑脊液蛋白水平为0.80g/l(参考范围0.15-0.45)。革兰氏染色（图A）和印度墨汁染色（图B）见大量有荚膜的圆形酵母菌，伴部分发芽形。隐球菌抗原滴度1:，脑脊液培养见新型隐球菌生长。未检测到其他病原体。HIV抗体检测呈阳性，病*负荷达拷贝/ml，CD4+细胞计数为7个/ml(参考范围-)。接受脂质体两性霉素B联合氟胞嘧啶诱导治疗2周后，患者症状消除，脑脊液培养结果呈阴性。随后开始接受氟康唑巩固治疗，后给予抗逆转录病*治疗。
病例来源：NEnglJMed;/p>
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我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，医院内科主治医师，年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。
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